医保报销疑难多  8个问题细细说

一、医保报销比例

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问：2023年北京医保报销比例、起付线和年度支付限额是多少？

答：目前，北京市基本医疗保险制度包括两种类型，即：城镇职工基本医疗保险制度（简称城镇职工医保）和城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保），两项基本医疗保险制度覆盖了北京市全体城镇职工和城乡居民。

起付标准

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。支付比例

支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。最高支付限额

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

北京市城镇职工基本医疗保险待遇

目前，本市在职职工医院门（急）诊报销比例达到70%，退休人员达到85%，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。

本市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

北京市城乡居民基本医疗保险待遇/p>

目前城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门（急）诊封顶线4500元，住院封顶线为25万元。

问：看病治疗（门诊、住院）医保能报销多少？医保报销，是否有上限？

02

答：医保报销，没有封顶线。2023年起职工医保门诊报销，不再设置封顶线。

城镇职工门诊待遇一览表

目前，本市职工医保参保人员一个年度内发生的符合本市基本医疗保险支付规定的门（急）诊费用，最高支付限额为2万元。

自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。

大病保险，报销没有封顶线。本市城镇职工、城乡居民在享受基本医疗保险待遇后，一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的部分，进行“二次报销”上不封顶。

2022年度起，城镇职工大病保障起付标准由原来的39525元下调至30404元（城乡居民大病保险起付标准）。起付标准以上5万元以内部分报销60%，5万元以上部分报销70%，上不封顶。

二、 特殊病种如何医保报销

问：本市特殊病种包括哪些？
参保人可享受什么样的特殊政策？

答：目前，本市门诊特殊病种包括：

（1）恶性肿瘤门诊治疗；

（2）肾透析；

（3）肾移植术后抗排异治疗；

（4）血友病；

（5）再生障碍性贫血；

（6）肝移植术后抗排异治疗；

（7）肝肾联合移植术后抗排异治疗；

（8）心脏移植术后抗排异治疗；

（9）肺移植术后抗排异治疗；

（10）多发性硬化；

（11）眼底病变眼内注射治疗；

（12）重性精神病；

（13）肺动脉高压靶向治疗；

（14）耐多药结核；

（15）C型尼曼匹克病；

（15）C型尼曼匹克病；

（16）中重度过敏性哮喘生物制剂治疗；

（17）特发性肺纤维化抗纤维化治疗。

患特殊病的本市参保人员在本人备案的特殊病定点医院发生的特殊病门诊医疗费用，按照住院费用报销标准纳入报销。

问：怎样办理特殊病种备案？

答：1.本地就医备案流程：

在本市医院进行特病备案的参保人员，需持社保卡或医保电子凭证到本人选定的特殊病定点医院办理备案。

在医院领取并按要求填写《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》，医生签字后到医院医保办公室办理备案手续，医院核实后出具盖章的《北京市医疗保险特殊病种备案单》，参保个人留存一份。

2.异地就医备案流程：

异地安置或长期驻外地工作人员选择外地定点医疗机构进行特病备案的参保人员，需到参保区（县）医保经办机构办理备案手续。

参保人员备案时需持社保卡或医保电子凭证、定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及填写齐全盖章的《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》，医保中心核实后出具盖章的《北京市医疗保险特殊病种备案单》，参保个人留存一份。

注：患“多发性硬化”的参保人员，首次办理特殊病备案时需提供副主任医师及以上人员出具的确诊诊断证明书；办理抗排异治疗的，提供移植手术当次的诊断或在诊断证明中注明手术日期。

三、 异地就医结算

问：我是外地在京工作人员，在北京有医保，
请问我回老家探亲期间急诊就医的费用，在北京能报销吗？

答： 外地在京工作人员参加本市基本医疗保险，回老家探亲期间突发疾病不能回京治疗的，可在当地医疗保险定点医疗机构就医，急诊医疗费用回京后按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

问：跨省异地就医直接结算的报销政策是什么？

答：参保人员在异地定点医院直接结算的医疗费用，按照 “就医地目录、参保地政策”执行。即：不论是住院还是门诊，医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围均执行就医地的医疗保险政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等均执行参保地的医疗保险政策。

问：外埠参保人员来京就医住院费进行异地直接结算的条件？

答：外埠参保人员来京就医住院医疗费用直接结算应遵循“先备案，选定点，并持卡就医”的流程。具体要求为：外埠参保人员应先在本人参保地办理完成跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案，备案成功后再持社会保障卡在本人选定的北京市定点医疗机构办理入院手续，出院结算时也应持社会保障卡办理。

问：外地退休后投靠子女落户北京，能享受北京医保待遇吗？

答：根据国家规定，参保人员不能双重参保，双重享受待遇，如果您在外埠办理退休手续且无基本医疗保障，来京取得本市户籍的人员，在提供“无其他基本医疗保险承诺书”后，即可参加本市城乡居民医疗保险。具体办理流程请咨询户籍地社保所。

目前，我国社会保险实行地区统筹。按照国家有关规定，外埠退休人员应享受退休地医疗保险待遇。如果外埠退休人员在当地办理了基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案手续，在本市医疗保险定点医院住院，可按照本市医疗保险药品和诊疗项目报销范围执行，报销起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地相关政策，发生的住院医疗费用可直接结算。